Intravaskularna diseminirana koagulacija (VDC) ali diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) je več kot le proces tvorbe krvnih strdkov pri mikrocirkulaciji. To je dinamičen biološki proces, v katerega so vključeni različni kemikalije in fiziološki mehanizmi.
DIC se začne s penetracijo protromboplastinskega faktorja v krvni obtok; razvija se v stopnjo prostega trombina v obtoku, ki pospešuje agregacijo trombocitov in tvorbo fibrina; fibrina ali ne trombozo v kapilarah, arteiolih ali venulih različnih organov. DIC je povezan z aktivacijo fibrinolitičnega sistema, ki vključuje lizo fibrina in sproščanje v plazmo produktov razgradnje fibrina (FDP); ta proces spremlja huda vazomotorna reakcija in se ne konča, dokler se hemostatični mehanizem in vazomotorni aparat ne vrne v normalno stanje in zadnji produkti razgradnje fibrina niso izginili iz krvi (McKay). S kliničnega vidika te motnje povzročajo difuzne krvavitve in trombozo.
DIC ni neodvisen subjekt, ampak sindrom, ki se pojavi pri drugi bolezni ali drugem sindromu. McKay je opredelil DIC kot "posredni mehanizem bolezni". Kljub dejstvu, da je vedno drugoten, spremlja glavni patološki proces, je tudi ICE sposoben proizvajati patološke spremembe.
Ta sindrom, v katerem opazimo »paradoksalno« kombinacijo tromboze in krvavitve, je dobil različna imena: koagulopatija porabe, sindrom defibrinacije, difuzna intravaskularna tromboza, sekundarna fibrinoliza, sindrom intravaskularne koagulacije, fibrinoliza. Najpogosteje uporabljen izraz je intravaskularna diseminirana koagulacija.
Biološke in klinične učinke intravaskularne koagulacije določajo trajanje, resnost, lokalizacija in stopnja aktivacije koagulacije krvi. Ti dejavniki povzročajo eno ali drugo epizodo, pomembno ali nepomembno s kliničnega vidika. Koagulacija krvi v mikrocirkulaciji je lahko akutna in razširjena, akutna in kronična, lokalna in razširjena ali kronična in lokalna.
Etiopatogeneza diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC)
DIC je bil opažen v povezavi s spodaj navedenimi boleznimi. Njihov seznam ni dokončen. Dejanska občutljivost sindroma ni znana. DIC je pogost pri porodniških zapletih; z drugimi boleznimi (hemolitična anemija, avtoimunske bolezni) se pojavi naključno.
Nekateri etiološki dejavniki, kot so tkivni tromboplastin, proteolitični encimi iz strupov, neposredno povzročajo DIC. Drugi dejavniki, kot so bakterijski endotoksin, imunski kompleksi, različni delci sredstev, posredno povzročajo ta sindrom; delujejo tako, da sproščajo ali aktivirajo določenega »posrednika«. Viri mediatorjev so: trombociti, granulociti, eritrociti, vaskularni endotelij, tkiva.
Prokoagulativni stimulansi lahko delujejo na različnih stopnjah koagulacijskega procesa (Rappaport,):
1) nekateri strupovi kače povzročajo neposredno pretvorbo fibrinogena v fibrin;
2) druge snovi delujejo kot tkivni tromboplastin, da aktivirajo zunanji koagulacijski sistem. Tako se začne proces ICE razviti pri hudih poškodbah tkiva, dolgotrajnih kirurških posegih, zlasti na organih, bogatih s tromboplastinom (pljuča, maternica), malignih tumorjev (pljučni rak, trebušna slinavka, želodčni rak) in akutne levkemije (maligni tumorji, rak na želodcu, rak na želodcu)., nenalezljive zaplete nosečnosti (prezgodnja zavrnitev placente, embolija z amnijsko tekočino, smrt ploda v maternici);
3) Postopek ICE je lahko posledica stika krvi s površinami, ki lahko povzročijo delovanje notranjega sistema koagulacije. Široke endotelijske lezije pri meningokokni okužbi, vaskulitisu, povzročajo stik krvi s kolagenom in drugimi subendotelijskimi strukturami. Kolagen se aktivira na eni strani, F. XII, na drugi strani pa povzroča adhezivnost in agregacijo trombocitov.
Fibrin, deponiran znotraj žil, zaradi anoksije, ki jo povzroča, povzroča pojav endotelijskih lezij; Ta mehanizem pojasnjuje obstoj DIC v pljučni emboliji in opeklinah.
Stik krvi s tujimi površinami med ekstrakorporalno cirkulacijo lahko sproži tudi notranji koagulacijski sistem.
4) Endotoksinski gram-negativni dejavniki, eden glavnih vzrokov ICE pri ljudeh, zavzema posebno mesto pri pojavu intravaskularne koagulacije. Mehanizem, s katerim endotoksin inducira koagulacijo, še ni v celoti pojasnjen; najnovejši podatki so naslednji:
a) aktiviranje kontaktnih faktorjev (XII);
b) interakcije z granulociti in sproščanje materiala, kot je tkivni tromboplastin;
c) sproščanje faktorjev trombocitov: faktor trombocitov 3 in trombocitni antiheparinski faktor 4, obarjanje topnih monomernih kompleksov fibrina s FDP;
d) poškodbe endotelijskih celic, ki vključujejo aktiviranje notranjega sistema koagulacije;
e) aktiviranje sistema komplementa (Miiller-Berghaus).
Eden najbolj temeljito preučenih eksperimentalnih vzorcev ICE, generalizirana klasična Schwartzmanova reakcija (RSG), se pri zajci povzroči z dvema intravenskima injekcijama endotoksina gram-negativnih bacilov na razdalji 24 ur. RSG je posledica dveh epizod akutne diseminirane intravaskularne koagulacije, za katero je značilna tromboza mikrocirkulacije in zlasti tromboza glomerularnih kapilar, ki vztraja dovolj časa, da povzroči dvostransko ledvično-kortikalno nekrozo.
5) Drug mehanizem, ki povzroča DVS, so reakcije antigen-protiteles. Imunski kompleksi okužijo trombocite in povzročijo sproščanje trombocitnih faktorjev 3 in 4. Reakcije antigen-protitelesa so odgovorne za pojav DIC, ki otežuje alergijske reakcije na zdravilo, anafilaktični šok in zavrnitev presadka.
Klinične situacije, povezane z DIC (Merskey)
a) Acute ICE:
1) Šok:
hemoragični
posttraumatski
kardiogena
anafilaktično
septikemija s šokom, z gram-negativnimi sredstvi (meningokoka, Esch. coli, Pseudomonas itd.) ali gram-pozitivnimi (pnevmokoki, stafilokoki, streptokoki)
2) Akutna intravaskularna fibrinoliza: transfuzije z nezdružljivo krvjo; huda hemoglobinemija pri: utopitvi malarije, absorpciji močnih kislin
3) Purpura fulminans
4) Akutne virusne okužbe
5) Obstetrični zapleti: nenadna embolija placente z septičnim splavom plodovnice
6) Masivna pljučna embolija
7) Disekcijska anevrizma
8) Opekline
9) Kirurške intervencije (zlasti na pljučih, maternici, trebušni slinavki, prostati)
10) Akutna anoksija (srčni zastoj z oživljanjem)
11) Toplotni šok
12) Ugriz strupenih kač
13) Po ekstrakorporalni cirkulaciji
14) Spuščanje presadka organov
b) Subakutni ICE:
1) Maligne bolezni:
metastaziran rak
akutna levkemija (promyelocytic in druge vrste) t
rabdomiosarkom
2) Obstetrični vzroki: Zadrževanje mrtvega ploda
3) aneurizma aorte
c) Kronični ICE:
1) Giant hemangioma
2) Hemangioendoteliom
3) Masivno kavernozno transformacijo krvnih žil (venski spleno-portalni sistem).
Patofiziološki mehanizem DIC je prikazan na sliki. Mehanizmi, ki povzročajo DIC, delujejo z normalno hemostazo. Ne glede na izvirni mehanizem koagulacijski stimulus, po svoji amplitudi in trajanju, presega zmožnosti normalnih kontrolnih mehanizmov telesa: aktivnost antitrombina (antitrombin III), očistek, makrofagni sistem, vzdrževanje ustrezne žilne perfuzije (Wintrobe in sodelavci).
Trombin, ki se pojavi v obtoku, vodi v pretvorbo fibrinogena v fibrin in njegovo odlaganje v majhnih žilah. Hkrati je navedeno zmanjšanje fibrinogena, trombocitov in drugih koagulacijskih faktorjev (II, V, VIII, XIII) kot posledica njihove uporabe. Hkrati se raven antitrombina III (AT III) zmanjša zaradi pretirane uporabe inhibitorja v prisotnosti zvišanih ravni trombina (Bick).
Fibrin, deponiran na ravni mikrocirkulacije, zaradi lokalne hipoksije, povzroči sproščanje aktivatorjev plazminogena iz endotelija, kar povzroči lokalno sekundarno fibrinolizo. Plazmin lizira fibrin v različne fragmente. Razgradni produkti fibrina (FDP) imajo različne antikoagulantne lastnosti (antitrombin VI), zavirajo polimerizacijo fibrina, povzročajo tvorbo strukturno nenormalnih polimerov, zavirajo delovanje trombocitov, povzročajo pljučno vazokonstrikcijo. FDP tvori topne komplekse s fibrinskimi monomeri, ki je veljal za končni obrambni mehanizem proti žilni okluziji. Redko se pojavlja sistemska fibrinoliza.
Postopek je praviloma lokalnega značaja, omejen je na mikrocirkulacijo in ima vlogo mehanizma v okviru homeostaze (Wintrobe et al.).
Med ICE veliko število aktivatorjev in koagulacijskih produktov povzroči tako imenovano "avtologno blokado" funkcije očistka makrofagnega sistema. S to funkcijo se makrofagni sistem in zlasti Kupfferjeve celice odstranijo kot povzročitelji koagulacijskih pobud (tkivni tromboplastin, endotoksin, kompleksi angiten-protiteles, stromi eritrocitov) in koagulacijski produkti (prosti fibrin, FDP in njihovi kompleksi s fibrinskimi monomeri, trombociti). 3). Hepatociti odstranijo aktivirane faktorje IX, X in XI (Deykin).
DIC predstavlja vzorec pospešenega obrata koagulacijskih faktorjev, katerega plazemska raven je posledica razlike med stopnjo njihovega uničenja in resinteze. Po začetnem obdobju izčrpanja je obdobje okrevanja, za katerega je značilna prekomerna proizvodnja dejavnikov (fenomen "rebound") (Mckay).
Končni rezultat je določen z dinamično igro med različnimi patološkimi procesi in kompenzacijskimi mehanizmi: odlaganje fibrina v primerjavi s fibrinolizo; zmanjšanje koagulacijskih faktorjev in trombocitov v primerjavi z njihovo sintezo; fibrina v primerjavi z očistkom fibrina, FDP in drugimi izdelki za koagulacijo.
Klinične posledice nastopa sindroma vključujejo:
1) hud hemoragični sindrom zaradi porabe trombocitov, koagulacijskih faktorjev in prisotnosti FDP z antikoagulacijskimi lastnostmi;
2) globoka sprememba funkcij nekaterih organov zaradi hudih ishemičnih poškodb tkiva, ki nastanejo zaradi obstojnosti fibrinskih depozitov pri mikrocirkulaciji. Številni dejavniki, vključno adrenergični sistem, vazoaktivni amini iz trombocitov imajo pomembno vlogo pri prednostni lokalizaciji fibrina v določenih organih.
Pojav lokalizacije deluje kot dvostranska ledvično-kortikalna nekroza v človeških ekvivalentih Schwartzmanove reakcije, nadledvične krvavitve med meningokoknim infekcijam, erozija želodca pri bolnikih z možgansko poškodbo, šok pljuč po hudih poškodbah;
3) mikroangiopatska hemolitična anemija;
4) obremenjevanje stanja šoka, ki mu sledi njegov razvoj v nepovratno fazo zaradi blokade mikrocirkulacije.
Diseminirana intravaskularna koagulacija
Disseminiran sindrom intravaskularne koagulacije (DIC) je pridobljena trombohemoragična motnja, ki je posledica prekomerne tvorbe trombina in plazmina v periferni krvi.
SINDROM SINONIMOV
Poraba koagulopatija, defibrinacijski sindrom, trombohemoragični sindrom.
ETIOLOGIJA (RAZLOGI) LESNEGA SINDROMA
Sindrom DIC je posledica glavnega patološkega procesa, ki spodbuja aktivacijo sistema koagulacije krvi in generiranje trombina. Etiološki dejavniki, ki sprožijo kaskado koagulacije:
• hude oblike preeklampsije;
• PONRP;
• hemoragični šok;
• embolija OM;
• sepso;
• bolezni srca in ožilja, ledvic, jeter;
• konflikt rezusov;
• nezdružljiva transfuzija krvi;
• Opomba.
Ta stanja povzročajo hipoksijo tkiva in presnovno acidozo, kar povzroča aktivacijo krvi in tkivnega tromboplastina.
Patogeneza
Glavni mehanizmi patogeneze sindroma DIC:
- Poškodba tkiva. Vstop prokoagulantov (tkivni faktor) v sistemski krvni obtok sproži kaskadno reakcijo strjevanja krvi, predvsem zaradi aktivacije faktorja VII. Nastanek aktivnega tromboplastina (najdaljša faza hemostaze) nastane s sodelovanjem plazme (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) in faktorjev trombocitov.
- Poškodba endotelija. To vodi do izpostavljenosti kolagena in subendotelne cone, aktivacije koagulacijskih faktorjev kontaktne faze in trombocitov. To vodi do prekomernega prehoda protrombina v trombin pod vplivom aktivnega tromboplastina in udeležbe kalcijevih ionov (faktor IV).
- Poraz trombocitov in makrofagov. Neposredna stimulacija trombocitov vodi do tvorbe intravaskularnih mikroagregatov trombocitov in fibrinskega polimera. Trombin s sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV) in trombocitnega faktorja prevede fibrinogen v fibrinski monomer. Po drugi strani pa se fibrinski monomer pod delovanjem plazemskega faktorja VIII in trombocitnega faktorja II pretvori v netopne filamentne polimerne filamente.
Aktivacija sistema za strjevanje krvi kateregakoli izvora vodi do prekomernega tvorjenja trombina in plazmina, katerega delovanje povzroča manifestacije DIC.
Trombinsko delovanje in njihov izid: t
• tvorba fibrina - zmanjšanje aktivnosti faktorjev I, II;
• agregacija trombocitov - zmanjšanje števila trombocitov;
• aktiviranje faktorjev V, VIII - zmanjšanje koncentracije faktorjev V, VIII;
• aktivacija faktorja XIII - zmanjšanje koncentracije faktorja XIII;
• aktivacija sistema proteina C / protein S - zmanjšanje njihove koncentracije;
• aktivacija fibrinolitičnega sistema.
Dejanja plazmina in njihov rezultat:
• razgradnja fibrina - znatno povečanje produktov razgradnje fibrina;
• razgradnja fibrinogena - zmanjšanje koncentracije faktorja I;
• proteoliza dejstev V in VIII - zmanjšanje njihove vsebine;
• von Willebrandov faktor XIII, XI proteoliza - zmanjšanje njihove vsebine;
• proteoliza faktorja XIII - zmanjšanje njegove koncentracije;
• spremembe glikoproteinov trombocitov.
Nastajanje trombina v zgodnjih fazah ICE prispeva k pojavu velikih topnih kompleksov fibrin-fibrinogena in tvorbi mikrobitromov fibrina, ki povzročajo obstrukcijo mikrovaskulature in PON.
Ko se kri upočasni z razvejanjem majhnih žil, se razpade v plazmo in eritrocite, ki napolnijo različne kapilare. Brez plazme rdeče krvne celice izgubijo sposobnost gibanja in se kopičijo v obliki počasi krožnih in nato ne krožnih tvorb. Nato se pojavi njihova zastoj, agregacija, liza in sproščanje tromboplastina v krvi. Vstop v krvni tromboplastin sproži proces intravaskularne koagulacije. Fibrinski filamenti, ki izstopajo hkrati, zapletejo eritrocitne grude, pri čemer tvorijo "blato" - kocke, ki se odlagajo v kapilare in še bolj motijo homogenost strukture krvi.
Pomembno vlogo pri razvoju »fenomena blata« ima zmanjšanje hitrosti pretoka krvi in povečanje viskoznosti krvi.
KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) DIC-SINDROM
Glavne klinične manifestacije DIC so tromboza, ki povzroča moteno mikrocirkulacijo in pojav PON in hemoragičnega sindroma. Za sindrom DIC je značilen postopen razvoj.
Faze (faze) DIC:
• faza I - hiperkoagulacija;
• II. Faza - koagulopatija porabe;
• Faza III - hipokagulacija.
V fazi hiperkoagulacije se aktivira vaskularno-trombocitna hemostaza, poveča se koagulacijski potencial krvi in pojavi hiperagregacija trombocitov. Poleg tega se povečata koncentracija trombina, vsebnost fibrinogena, viskoznost krvi in Ht.
Klinično je za stopnjo hiperkoagulacije značilno poslabšanje zdravja. Bolniki se pritožujejo zaradi nespecifične narave utrujenosti, tesnobe, diureze in palpitacij. Objektivna preiskava pokaže zvišanje krvnega tlaka.
Stanje koagulopatije porabe je »tiho« in zahrbtno. Zunanje počutje ne ustreza resnosti razvijajoče se patologije. Občasno se v ozadju normalnega ali celo nekoliko nižjega krvnega tlaka pojavi hipertenzija, tahikardija ali bradikardija. V tej fazi se za tvorbo več krvnih strdkov porabijo faktorji strjevanja krvi (fibrinogen, trombin, VII, V, IX, X faktorji, trombociti), ki se lizirajo zaradi intenzivne proizvodnje plazminogena in antitrombina III. Enzimska in neencimska fibrinoliza se poveča, dezintegracija in razgradnja številnih beljakovin (povečana proteoliza) se pojavita sočasno, nastaja pa antitrombin III.
Za stopnjo hipokagulacije je značilna izguba ene od glavnih življenjskih funkcij - sposobnost strjevanja krvi. To je posledica odsotnosti glavnega faktorja koagulacijskega faktorja - fibrinogena (faktor I), medtem ko fibrinoliza lahko doseže 100%.
Za klinično sliko hipokagulacijske faze je značilna velika krvavitev. Zaradi akutne izgube krvi in toksičnega učinka izdelkov proteolize in fibrinolize se bolnikovo hudo stanje hitro razvije. V parenhimskih organih (jetra, ledvice, trebušna slinavka) so istočasno tromboze in krvavitve.
Sindrom DIC razvrščamo ne le po stopnji razvoja, ampak tudi po stopnji razvoja hemoragičnih manifestacij. Razlikujejo se naslednje oblike DIC: fulminantna, akutna, subakutna in kronična.
Z aktivacijo hiperkoagulacije vzdolž zunanje poti koagulacije se pojavlja hiter razvoj kliničnih simptomov, pojavljajo se zlasti hude oblike DIC (fulminantne, akutne). Za aktivacijo z notranjo potjo je značilna klinična slika, ki se raztegne v času (kronična DIC).
Fulminantna oblika je najpogostejša pri porodničnih boleznih, kot so pljučna embolija, embolija ali tromboza mezenterične arterije.
Akutna oblika se razvije v primeru embolije OM, PONRP, eklampsije, rupture maternice, horioamnionitisa pri delu, šoka katerega koli izvora, velike izgube krvi in hitrega travmatskega poroda. Eklampsija (konvulzivna in ne-konvulzivna) je treba obravnavati tudi v akutni obliki DIC.
Subakutna oblika (preeklampsija) je kratka (nekaj ur ali minut). Postane kronična ali pa se udejanja v akutni obliki. Visoka stopnja hipertenzije (180/120 mm Hg in več), oligurija ali anurija, krvavitve (petehije), nevrološke manifestacije (glavobol, prizadetost vida, epigastrična bolečina) in bolečina na desni podkožnega prostora zaradi stresa v kapsuli jeter.
Kronična oblika se razvija z dolgotrajno trenutno preeklampsijo, dolgotrajno prisotnostjo mrtvega ploda v maternici, imunskim konfliktom med nosečnostjo, progresivnim PN in številnimi drugimi porodnimi komplikacijami. Klinična diagnoza te oblike ni vedno mogoča zaradi izbrisanih simptomov, visokih funkcionalnih rezerv in kompenzacijskih-adaptacijskih sposobnosti organizma. Kronična DIC lahko obstaja več tednov in mesecev. Aktivacija trombocitno-žilne hemostaze ne presega meja porabe. Dejavniki, ki se porabijo v procesu intravaskularne tromboze, se aktivno sintetizirajo v jetrih in njihova koncentracija se ponovno vzpostavi v krvni plazmi. Stopnja dekompenzacije se začne šele, ko je izpostavljena izzivalnemu faktorju (porod, stres, bolečina, somatska bolezen, operacija). V tem primeru se kronični DIC-sindrom hitro spremeni v subakutno in nadalje v akutno obliko, pri čemer se uresniči v enem od svojih tipičnih izidov (tromboza, hemoragični sindrom, MON).
Glavne klinične manifestacije DIC:
• trombotični dogodki;
• hemoragični sindrom;
• mikrocirkulacijske motnje;
• MON;
• anemija;
• nestabilna hemodinamika;
• šok in nastanek šokov.
Viskozna kri, ki vsebuje topne komplekse fibrinskih monomerov in produkte proteolize, v kombinaciji z zmanjšano sposobnostjo deformiranja rdečih krvnih celic prispeva k hitremu razvoju tkivne hipoksije in acidoze.
Neučinkovitost zdravljenja hipertenzije, ledvične ali pljučne insuficience je predvsem posledica globokih kršitev mikrocirkulacije v organih in tkivih.
DIAGNOSTIKA SINDROMA ICE
Diagnoza DIC je možna na podlagi kliničnega (trombohemoragičnega sindroma, mikrocirkulacijskih motenj) in laboratorija (trombocitopenija, fragmentacija eritrocitov, zmanjšanje koncentracije AT III in plazminogena).
LABORATORIJSKE RAZISKAVE
Stopnja hiperkoagulacije:
• čas strjevanja krvi ↓;
• APTT;
• Ht ↑ (40 in ≥);
• fibrinogen ↑;
• čas rekalcifikacije plazme ↑ (več kot 45 ”);
• trombinski čas ↑ (več kot 10 ”);
• APTTV than (manj kot 45 ”);
• ± produkte razgradnje fibrina (več kot 10 mg%);
• topni kompleksi fibrinskih monomerov;
• ± testi: etanol, protamin sulfat.
Stopnja porabe koagulopatije:
• trombociti ↓;
• fibrinogen ↓;
• antitrombin III ↓;
• hipoproteinemija, hipoalbuminemija;
• produkti razgradnje fibrina;
• APTT ↑ (≥ 65 ”);
• čas rekalcifikacije plazme ↑;
• protrombin in trombinski čas ↑;
• čas strjevanja krvi, čas krvavitve in Ht lahko ostane skrajšan ali znotraj zgornje ali spodnje meje normalne vrednosti.
Stopnja hipokagulacije:
• čas krvavitve blood, čas strjevanja krvi ↑;
• fibrinolitično aktivnost in proteolizo;
• fibrinogen ↓;
• Hb ↓, Ht ↓;
• rdeče krvne celice;
• plazemski faktorji IV, VIII, I, II, V, XIII;
• aktivnost antitrombina III;
• plazminogena;
• povečana krvavitev, brez strdkov ali hitre raztopine.
S podaljšanim potekom DIC (na primer pri preeklampsiji) pride do izčrpanja antikoagulantnih mehanizmov sistema hemostaze. Vsebnost AT III, beljakovine C, se zmanjša in se ne obnovi, zato je glavna sestavina zdravljenja dajanje sveže zamrznjene plazme.
Pri zdravljenju hiperkoagulacije zaradi pojava odpornosti na heparin in zmanjšanja AT III, ni mogoče uporabiti le heparina. To je kompleks antitrombina III + heparin, ki lahko prekine razvoj in napredovanje intravaskularne koagulacije. Na vseh stopnjah razvoja DIC je trajna aktivacija vezave trombocitov in okvarjena mikrocirkulacija, zato je prikazana uporaba antitrombocitnih zdravil.
V razvoju DIC je pomembna blokada retikuloendotelnega sistema, tj. sistemi mononuklearnih fagocitov, zaradi katerih se v krvi kopičijo proteini akutne faze, produkti vnetja in imunski kompleksi. Vse te spremembe narekujejo potrebo po plazmaferezi.
Glede na terapijo je potrebno skrbno spremljati urno diurezo, pulz, krvni tlak in CVP, oksigenacijo arterijske krvi in SaO2 nasičenost, nivoje beljakovin, sečnino, kreatinin, število trombocitov, rdeče krvne celice, Ht, koagulogramske indekse.
Trajanje kliničnih manifestacij DIC je lahko več kot 7–9 ur, spremembe v sistemu hemokagulacije, ki jih določajo laboratorijske metode, trajajo dlje kot klinične. Zato je laboratorijska diagnostika DIC izrednega pomena, ona pa vam omogoča natančnejšo določitev stopnje in oblike sindroma ter izbiro pravega zdravljenja.
ZDRAVLJENJE SINDROMA ICE
CILJI ZDRAVLJENJA
Zdravljenje sindroma DIC vključuje hkratno izvajanje treh glavnih dejavnosti:
• odpravo glavnega vzroka motorja z notranjim zgorevanjem;
• normalizacija hemodinamike;
• normalizacija koagulacije krvi.
Pri zdravljenju DIC v porodniških krvavitvah je treba razmisliti o fazi sindroma, pri katerem se zdravljenje začne, in naravi porodnične patologije. Zdravljenje poteka pod nadzorom laboratorijske diagnostike.
MEDICINSKA OBRAVNAVA
Pri gestozi nosečnice s kronično obliko DIC kažejo uporabo krvnih nadomestkov z nizko molekulsko maso (dekstran, hemodez v kombinaciji z antispazmodiki, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi, preprečujejo mikrotrombozo in povečujejo perfuzijo tkiva. Natrijev heparin je neposreden antikoagulant, s subkutano antikoagulantom. 1000 IU vsakih 12 ur normalizira raven trombocitov in fibrinogena, Heparin zmanjša aktivnost trombocitov, ima aktivnost antitromboplastina in antitrombina, Večina normalizira krvni obtok v parenhimskih organih in uteroplacentnem kompleksu.
V akutnih oblikah DIC, skupaj z ukrepi za normalizacijo centralne in periferne hemodinamike, se izvajajo ukrepi za ponovno vzpostavitev koagulacijskih lastnosti krvi. Za to je treba ustaviti intravaskularno koagulacijo in zmanjšati fibrinolitično aktivnost krvi. Zdravljenje z zdravili poteka pod nadzorom koagulograma. Za ponovno vzpostavitev koagulacijskih lastnosti krvi se izvede nadomestno zdravljenje: transfuzija sveže zamrznjene plazme, sveže zamrznjene rdeče krvne celice, „topla donorska kri“, sveža citratna kri, anti-hemofilna plazma.
Inhibicija fibrinolitične aktivnosti se doseže z uvedbo njenih inhibitorjev živalskega izvora, na primer aprotinina. Enkraten odmerek contryla je 2000 ie (dnevno - 6.000 U), trasilola - 2500 ie (dnevno - 10.000 ie), gordox - 100.000 ie (dnevno - 500.000 U). Zaviralci fibrinolize se uporabljajo izključno pod nadzorom koagulograma.
Intenzivna terapija se nadaljuje po odstranitvi DIC. Bolnika zdravimo zaradi ledvične, jetrne in pljučne insuficience, obnove proteinske in elektrolitske uravnoteženosti, preprečevanja infekcijskih zapletov.
POGOJI IN METODE ODLOČITVE ROJSTVA
Pri progresivni kronični obliki DIC pri nosečnicah z gestozo, v prisotnosti mrtvega plodu v maternici, je priporočljivo, da se prezgodaj porodi skozi porodni kanal.
Disseminiran sindrom intravaskularne koagulacije (DIC): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje
Diseminiran sindrom intravaskularne koagulacije (DIC, koagulopatija porabe, sindrom defibrinacije) je motnja z izrazito generacijo trombina in fibrina v krvi. Med tem postopkom se poveča agregacija trombocitov in poraba koagulacijskih faktorjev. DIC, ki je počasen (tedni ali meseci), povzroča pretežno vensko trombozo in manifestacije embolije; ICE, ki se pojavi nenadoma (ure ali dni), se kaže predvsem v krvavitvi. Hudo nenaden pojav ICE diagnosticiramo v prisotnosti trombocitopenije, povečanja PTT in PV, povečanja ravni produktov razgradnje fibrina in zmanjšanja ravni fibrinogena. Zdravljenje vključuje korekcijo osnovnega vzroka DIC in zamenjavo trombocitov, koagulacijskih faktorjev (sveže zamrznjeno plazmo) in fibrinogena (krioprecipitat), da se nadzoruje huda krvavitev. Heparin se uporablja kot terapija (profilaksa) za hiperkoagulacijo pri bolnikih s počasi razvijajočim se DIC, ki so razvili (ali so v nevarnosti, da razvijejo) vensko tromboembolijo.
Kodeks ICD-10
Vzroki DIC
DIC je običajno posledica vnosa tkivnega faktorja v krvni obtok, ki sproži koagulacijsko kaskado. DIC se pojavi v naslednjih kliničnih situacijah:
- porodniških zapletov, kot je ablacija placente; splav, povzročen s slanico;
- smrt ploda; embolija plodovnice. Vstop placentnega tkiva z aktivnostjo tkivnih faktorjev v krvni obtok mater;
- okužb, zlasti tistih, ki jih povzročajo gram-negativni mikroorganizmi. Gram-negativni endotoksin ustvarja aktivnost tkivnih faktorjev v fagocitih, endotelijskih in tkivnih celicah;
- tumorji, zlasti adenokarcinomi pankreasa in prostate, ki proizvajajo mucin, pro-mielocitno levkemijo, ki izpostavljajo in sproščajo aktivnost tkivnih faktorjev;
- šok, ki ga povzroča kateri koli vzrok, ki povzroča ishemično poškodbo tkiva in sproščanje tkivnega faktorja.
Redkejši vzrok za ICE je hudo poškodovanje tkiva zaradi poškodb glave, opeklin, ozeblin ali strelnih ran; zapleti med operacijami na prostati s sproščanjem prostatičnega materiala, ki ima aktivnost tkivnih faktorjev (s plazminogenskimi aktivatorji); ugrizi strupenih kač, v katere encimi vstopajo v krvni obtok in aktivirajo enega ali več koagulacijskih faktorjev in generirajo trombin ali neposredno pretvorijo fibrinogen v fibrin; izrazita intravaskularna hemoliza; aneurizma aorte ali kavernoznega hemangioma (sindroma Kazabaha-Merritta), povezanega s poškodbo žilne stene in območja zastoja krvi.
Počasi razvijajoči se motor z notranjim zgorevanjem se kaže predvsem v kliniki venske trombembolije (npr. Globoka venska tromboza, pljučna embolija), včasih pride do mitralne vegetacije; manifestacije hude krvavitve neznačilne. Nasprotno pa se pri hudem, nenadnem pojavu DIC pojavijo krvavitve zaradi trombocitopenije in zmanjšanja plazemskih koagulacijskih faktorjev in ravni fibrinogena. Krvavitev v organe skupaj z mikrovaskularno trombozo lahko povzroči hemoragično nekrozo tkiva.
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC)
- pogost pojav, opažen pri številnih boleznih. Trenutno je opisanih več kot 150 bolezni, v katerih je opaziti DIC. Istočasno se poveča agregacija trombocitov, stimulacija procesa strjevanja krvi in posledično tvorba agregatov trombocitov in fibrinski strdki v vaskularni postelji. DIC opazili v porodniške bolezni (tesen priključek ali predležeča posteljica, amnijske embolije tekočine, hudo gestosis et al.) Sindrom zdrobimo (s podaljšanim stiskanje uda), sepso, rak, septičnega šoka, masiven transfuzijo, nalezljivih bolezni, collagenosis, travmatični kirurški posegi, opekline, ozebline, huda izguba krvi in drugo DIC sindrom se kaže tudi v množičnem uničevanju krvnih celic v krvnem obtoku in zlasti pri levkemiji, Združljivost transfuzije krvi, Rh-nezdružljiv mater in plod. Pogosto se DIC pojavi med porodom z gosto navezanostjo ali predpostavko placente, prisotnostjo mrtvega ploda, embolizmom plodne vode, carskim rezom itd.
Opozoriti je treba, da je DIC v začetnih fazah zaščiten, ker mikrotrombogeneza omejuje žarišče uničenja ali vnetja in preprečuje (ustvarja oviro) širjenje patogene mikroflore, bakterijskih toksinov in izdelkov za uničevanje tkiva po vsem telesu. Zato je treba v začetnih fazah intravaskularno koagulacijo omejiti intravaskularno koagulacijo. Ko se trombin pojavi v vaskularni postelji, se fibrinski peptidi A in B, ki imajo antikoagulantno aktivnost, odcepijo iz fibrinogena. To tvori fibrinski monomer, ki vstopa v komplekse s fibrinogenom in fibronektinom, ki preprečujejo strjevanje blokiranega fibrinogena. Delno raztapljanje fibrinskega monomera in zlahka topnega fibrina vodi do tvorbe PDF, ki so sekundarni antikoagulanti in spojine, ki stimulirajo fibrinolitično aktivnost krvi.
Vendar pa je najpogosteje začetna blokada mikrocirkulacijskega ležišča izjemno masivna in razširjena, vznemirljiva ne le na področjih, ki mejijo na žarišča vnetja in uničenja, ampak tudi na zdrava tkiva, ki so daleč od teh žarišč. Podobni pojavi se pojavijo z opeklinami, ozeblinami, poškodbami z velikimi poškodbami tkiva, destruktivnimi pljučnimi boleznimi in drugimi patološkimi stanji.
Razvoj DIC prispeva k aktiviranju sistema komplementa, kar vodi do nastanka kompleksa z napadalnim membranam (MAC), ki mu sledi uničenje tkiva. Spodbujanje celične imunosti vodi v podoben učinek, ki vključuje makrofage, NK limfocite, CTL in endotelijske celice v odzivu. Istočasno proinflamatorni citokini (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa), ki se pojavijo v prvih urah po nastanku patološkega procesa, stimulirajo tvorbo tkivnega faktorja in drugih prokoagulantov z monociti, makrofagi in endotelijskimi celicami ter zmanjšajo sintezo naravnih antikoagulantov in PgI2, ki v začetnih fazah vodi do povečane agregacije trombocitov in intravaskularne koagulacije krvi. Ta reakcija se poveča z absorpcijo razgradnih produktov v krvni obtok.
V spodnjem toku izločajo fulminantne, akutne, subakutne, ponavljajoče in kronične oblike DIC. Osnova te delitve je hitrost nastopa glavnih značilnosti motorja. V zadnjih letih smo predlagali, da se kronični DIC-sindrom imenuje hiperkoagulabilen, na podlagi katerega nastajajo najbolj ugodne razmere za razvoj akutne DIC (A.I. Vorob'ev in drugi).
V patogenezi večine akutnih DIC imajo glavno vlogo diseminirana, toda ne parietalna intravaskularna koagulacija zaradi hipertrombinemije, kroženje tako imenovanih topnih fibrinov ali topnih fibrinskih monomernih kompleksov (RFMK) in izčrpanje naravnih antikoagulantov III-3 I-III. TFPI in blokada mikrocirkulacije v organih šoka ali tarčnih organih z njihovimi disfunkcijami in distrofnimi spremembami.
V patogenezi akutne DIC se razlikuje faza hiperkoagulacije, ki se, če se intravaskularna koagulacija ne ustavi pravočasno, nadomesti s fazo hipokagulacije.
Z razvojem ICE zaradi nastanka prostih (ki jih ne vežejo antikoagulanti) trombina se ne zgodi samo agregacija, temveč tudi poraba trombocitov, kot tudi številni koagulacijski faktorji, vključno s fibrinogenom, zaradi česar se razvije izrazita hipokagulacija, ki jo lahko poveča pojav sekundarnih naravnih antikoagulantov in pojav krvavitev različne jakosti. Krvavitev je predvsem posledica poškodovanih žil, poškodovanih tkiv in organov, ki jih je prizadel patološki proces. Če takšna lokalna krvavitev ni izločena, se pojavi razširjen hemoragični sindrom. Zanj so značilni modrice, krvavitve in hematomi na koži, podkožno in retroperitonealno tkivo, nazalna, gastrointestinalna, pljučna in ledvična krvavitev, krvavitve v različne organe, razpršena krvna obtok v plevralni in trebušni votlini.
Bogata in dolgotrajna krvavitev vodi do razvoja anemije, v hujših primerih pa do hemoragičnega šoka.
Patogeneza krvavitev v DIC je izredno kompleksna in je povezana ne le z razvojem hude hipokagulacije, ampak tudi z "proteolitično eksplozijo". Ugotovljeno je bilo, da se pri akutni DIC koncentracija tripsina v krvi poveča večkrat, kar vodi do proteolize ne le faktorjev strjevanja krvi, ampak tudi beljakovin žilne stene, zaradi česar slednji postane “perforiran”. To prispeva tudi k močnemu padcu števila trombocitov. Zato se pri akutni ICE krvavitev pojavlja tudi pri manjših poškodbah krvnih žil.
Takšno krvavitev je mogoče ustaviti le z obnavljanjem uporabljenih faktorjev strjevanja krvi in preprečevanjem njihove nadaljnje porabe. V ta namen je priporočena dnevna uporaba sveže zamrznjene plazme (do 1,0-2,0 litra na dan) pod pokrovom heparina (500-1000 enot / uro). Seveda je treba dati prednost nizko molekularnim heparinom (nadroparin, kalciparin, fraksiparin), ki v manjši meri zahtevajo A-III za njihovo delovanje, redko povzročajo trombocitopenijo in povečajo sproščanje močnega naravnega antikoagulanta iz vaskularnega endotelija - TFPI. Za zvišanje krvnega tlaka lahko ta dejanja podprejo s transfuzijo raztopin slanice ali albuminov. Če je potrebno, je treba infuzijo sveže zamrznjene plazme ponoviti po 5-6 urah. Samo v skrajnem primeru, v primeru izrazite anemije, se dodatno transfundira tudi masa eritrocitov (nujno enojne krvi in združljiva z Rh-faktorjem) v količini 1/5 vbrizgane plazme.
Pri množičnem akutnem krvavitvi v porodu, zaradi hitrega razvoja ICE, hiperkoagulacijska faza pogosto ni ujeta. Hkrati pa je klinična slika tako živa, da ni dvoma o prisotnosti DIC: z jasno vestjo obstaja zaviranje, odgovor na vprašanja je enozložen, pritožbe suhih ust, kože in sluznice so blede, krvni tlak v črevesju je počasen. Takoj, ko pride do izgube krvi (in ne samo za ženske v poporodni dobi!), Se pojavijo znaki, ki jih je treba takoj izliti vsaj 1 liter sveže zamrznjene plazme 40-60 minut, pri čemer mu dodamo 1000 ie heparina, ne da bi čakali, da laboratorijski zdravnik potrdi prisotnost DIC. V prihodnosti je dnevni odmerek heparina določen s kazalniki koagulacije, vendar redko presega 10–15 000 U.
Za hipokagulativno fazo pri poro- dilskih bolnikih z množično izgubo krvi je značilno, da ne le iz genitalnega trakta, ampak tudi iz vseh poškodovanih žil, krvni pretok, ki ni koaguliran v epruveti, ali tvori krhke, hitro lizirne strdke. Hkrati se na koži pojavijo modrice, ki spominjajo na trupla, sistolični krvni tlak močno pade, zvoki pridušenega srca.
Ne smemo pozabiti, da če nekaj časa po rojstvu ali carskem odseku začne iz vagine iztekati kri, ki se ne strdi, se diagnoza hipokagulacijske faze ICE ne bi smela dvomiti. V teh primerih je treba v 30–40 minutah nemudoma naliti vsaj 1 liter sveže zamrznjene plazme. Kljub anemiji se masa eritrocitov in še posebej krvi ne sme vbrizgati sočasno s plazmo, saj vzrok za resno bolezen ni anemija, temveč blokada mikrovaskulature, ki jo je treba čim prej odkleniti. Bledica puerperas ni povezana z zmanjšanjem mase rdečih krvnih celic, temveč s krčenjem in opustitvijo žil na koži, sluznicah in mišicah.
V primerih hude hipovolemije po transfuziji plazme, da bi stabilizirali krvni tlak, je treba nadaljevati z vnosom kristaloidov v volumnu 1-2 litra. Če se po tem krvavitev nadaljuje, je treba ponoviti transfuzijo plazme (do 1 litra). Pri izgubi krvi nad 2 litra so indicirane transfuzije rdečih krvnih celic. Razmerje med prostornino transfuzirane plazme in maso eritrocitov praviloma ustreza 3-5 do 1.
Ne smemo pozabiti, da se lahko s hitro transfuzijo plazme in eritrocitov pojavi citratna zastrupitev in hipokalcemija (citrat preprečuje koagulacijo krvi z vezavo ionov Ca 2+), kar zahteva vnos 5 ml 10% raztopine kalcijevega klorida.
Zdravljenje kronične DIC
cilj je odstraniti tvorbo agregatov in fibrinskih strdkov v krvnem obtoku. V ta namen se uporabljajo neposredni in posredni antikoagulanti, disagreganti in v hudih primerih transfuzija sveže zamrznjene plazme.
Glede na to, da obstaja tesna povezava med sistemi imunosti in hemostaze, smo z našim osebjem razvili metode za zdravljenje kroničnih DIC in lokalnih TGS z uporabo citomedinov in citogenov z imunomodulatornimi učinki, timalinom, timogenom, Vilonom, epitalaminom in drugimi. Z obnavljanjem normalnih imunoloških indeksov, zmanjšanjem ravni vnetnih in povečanje vsebnosti protivnetnih citokinov, ta zdravila privedejo do normalizacije koagulacije krvi, vaskularne hemostaze trombocitov in fibrinolize. Poleg tega imajo citomedini tudi šibek antikoagulacijski učinek. Končno, vsa ta zdravila povečajo pretok limfe, t.j. bistveno poveča drenažno funkcijo intersticijske tekočine in limfe ter tako prispeva k boljši oskrbi prizadetega organa s kisikom, hranili, zdravili in pomaga pri odstranjevanju strupenih produktov. Uporaba teh zdravil je upravičena z dejstvom, da ko se ICE pojavi koagulacija, ne le kri, ampak tudi tkivne tekočine in limfe.
Samo v hudih primerih kronične DIC (globoke in razširjene opekline in ozebline, hude poškodbe, kronične vnetne in destruktivne bolezni pljuč, hude okužbe) ta zdravila za deblokiranje mikrocirkulatorne postelje povezujejo transfuzijo sveže zamrznjene plazme in majhnih odmerkov heparina (boljše od nizke molekulske mase in ne več kot 15 000 enot / dan). Številna opazovanja, opravljena v naši akademiji na tisoče bolnikov, kažejo, da takšna terapija bistveno izboljša rezultate zdravljenja, zmanjša stopnjo zapletov in prehod bolezni v kronično obliko, drastično zmanjša umrljivost in dolžino bivanja bolnikov v bolnišnicah.
Pri kroničnih vnetnih boleznih s prevladujočim proliferativno-sklerotičnim procesom lahko lokalno cirkulacijsko pomanjkljivost odpravimo le z dajanjem trombolitičnih zdravil - fibrinolizina, aktivatorja plazminogena, urokinaze. Hkrati je Z.S. Barkagan opozarja, da je uporaba teh zdravil v akutnih procesih, zlasti tistih z uničevanjem tkiva, zelo nevarna zaradi nevarnosti hudih hemoragičnih zapletov, vključno s krvavitvami v možganih in drugih organih, množičnimi krvavitvami iz mest za uničevanje tkiva. V teh primerih je treba heparin uporabiti za odstranitev blokade mikrocirkulacijskega ležišča in v težkih pogojih bolnika - krioplazme.
Pri zdravljenju kronične DIC je vedno izbran posamezni odmerek heparina, ki zadošča za odpravo hipertrombinemije in doseganje terapevtskega učinka. Najpogosteje v kliniki za ta namen določajo vsebnost monomerov ali oligomerov fibrina, ki jih v literaturi v zadnjih letih navajajo kot "raztopljeni fibrin" (razredčeni fibrin). Pri tem izvajamo teste etanola, protamin sulfata ali ortofenantrolina. Ostro zmanjšanje koncentracije monomerov in oligomerov fibrina ali njihova popolna odsotnost kaže na učinkovitost in ustreznost odmerka uporabljenih antikoagulantov.
Na koncu je treba opozoriti, da uporaba heparina (zlasti nefrakcioniranega) poveča agregacijo krvnih ploščic in lahko povzroči hudo trombocitopenijo, ki je pogosto eden od vzrokov krvavitve, ki se pojavi na ozadju DIC. Zato je treba pri uporabi heparina, ne glede na odmerek, ki ga uporabljamo, določiti število trombocitov na dan.
RAZŠIRJENA INTRA-VASKULARNA KOAGULACIJA (ICE-SINDROM)
Diseminirana intravaskularna koagulacija je kritična motnja sistemske koagulacije, za katero so značilne široko razširjene krvavitve in tromboza, večkratno odpoved organov, aktivacija prokoagulantov in / ali fibrinoliza, poraba antikoagulantov.
DIC je dinamičen proces: faza hiperkoagulacije se nadomesti s fazo hipokagulacije (zaradi izčrpanja koagulacijskih faktorjev in aktivacije fibrinolize), hiperkoagulacija je praviloma kratkotrajna in komaj opazna v klinični praksi.
Obstajajo akutne in kronične oblike sindroma. Obe obliki sta maligna, težko zdravljiva in potencialno smrtno nevarna.
Patofiziološki vidiki. Običajno se lokalna in nadzorovana poraba trombina pojavi kot odziv na poškodbo tkiva. Posledično se v lumenu poškodovanih žil oblikuje krvni strdek in krvavitev se ustavi.
Pri DIC se kot odgovor na poškodbo tkiva razvije generaliziran in nenadzorovan vnos trombina. Posledica tega je mikrocirkulacijska tromboza na veliki razdalji, nato pa ishemija tkiva in disfunkcija posameznih organov. Kompenzacijo dosežemo s presežno sintezo plazmina (fibrinolizina), čemur sledi razgradnja diseminiranih strdkov. Aktivna prijateljska poraba trombina in plazmina je patogenetski bistvo DIC, ki določa njegove glavne klinične in laboratorijske manifestacije.
Glavni vzroki sindroma akutnega DIC:
• okužbe: bakterijska ali glivična sepsa, hude oblike virusne okužbe (HIV, citomegalovirusna pljučnica, herpes), malarija;
• onkološke bolezni: hemoblastoza (akutna mieloična levkemija), adenokarcinom trebušne slinavke in prostate;
• porodne komplikacije: eklampsija, ablacija placente, embolija plodne vode;
• poškodbe: polytrauma, opekline;
• transfuzija: strojna hemoliza, masivne transfuzije krvi, reinfuzija delno lizirane ali okužene krvi;
• bolezen jeter: akutna odpoved jeter (virusni hepatitis).
Za klinično sliko je značilna splošna krvavitev in / ali tromboza. Njihova resnost se zelo razlikuje. Posledica hudih motenj koagulacije so hipovolemija, sistemska in organska hipoperfuzija, srčni napadi.
Sindrom DIC je pretežno klinična diagnoza. Laboratorijski podatki služijo kot dodatna potrditev le-te in pomagajo pri nadzoru izvajane terapije.
Kardiovaskularni sistem. Bolezni krvnega obtoka so podobne tistim s hipovolemijo: arterijska hipotenzija, tahikardija, periferna vazokonstrikcija, znaki hipoperfuzije organov (oligurija, oslabljena zavest). V hudih primerih klinična slika ustreza tipičnemu hemoragičnemu šoku. Na srčnih valjih, globokih žilah in glavnih arterijah spodnjih okončin se tvorijo krvni strdki. Možna kap.
Prebavni sistem. Obstajajo številne razjede na sluznici prebavil skozi celotno dolžino, ki najpogosteje služijo kot vir množične krvavitve, ki ogroža življenje. Kopičenje krvi v črevesnem lumenu vodi do pareze, zastrupitve.
Urogenitalni sistem. Poleg gastrointestinalnega trakta je maternica značilno mesto krvavitve. Pojavi se huda oblika nefropatije z oligurijo in azotemijo.
Koža. Kožne spremembe so običajno obsežne in so predstavljene s petehijami s premerom manj kot 3 mm. Včasih opazimo tako imenovano purpuro strele, ko se večkratni ekhimozi s premerom več kot 3 mm pojavijo na večjih površinah kože več ur. Možen razvoj žarišč kožne nekroze in gangrene okončin. Tipične so tudi globoke podkožne hematome. Dodaten vir krvavitve je operativna rana.
Dihalni sistem. Značilna je poškodba pljuč po vrsti rdsv. Možna ponavljajoča se pljučna embolija, infarkt. Sluznica traheobronhialnega drevesa v stiku z bronhoskopom ali katetrom za odsesavanje sputuma obilno krvavi.
Osrednji živčni sistem. Opažene so nespecifične motnje zavesti (od blagega stuporja do kome). Osrednji nevrološki simptomi praviloma niso prisotni.
- definicija D-dimera je edini test, ki daje zadostne razloge za postavitev diagnoze DIC. D-dimer je eden izmed produktov razgradnje fibrinogena (FDP) in njegov pojav v krvnem obtoku kaže na dva zaporedna dogodka - generalizirano tvorbo fibrina in aktivno fibrinolizo. Test za D-dimer se izvaja s pomočjo monoklonskih protiteles in velja za pozitivnega, kadar je titer> 1:40;
- opredelitev PDF (metoda aglutinacije) zagotavlja predvsem informacije o aktivnosti primarne fibrinolize, ki se pojavi zunaj konteksta generalizirane tromboze. Diagnostična vrednost takega testa je majhna. Kljub temu pa se pri 85-100% bolnikov ugotovi zvišana raven FDP;
- koncentracija fibrinogena v plazmi je običajno pod 150 mg / dl. Vendar je treba upoštevati, da fibrinogen pripada beljakovinam "akutne faze", zato je njegova vsebnost v začetni fazi DIC lahko povišana. Pri nosečnicah in bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter zaradi prvotno visoke ravni fibrinogena je lahko njegovo nadaljnje zmanjšanje tudi neizraženo;
- vsebnost trombocitov je praviloma pod nivojem 150.0x109 / l. Število trombocitov, manjše od 50,0-109 / L, velja za kritično. Mikroskopski pregled razmaza periferne krvi razkriva velike trombocite in fragmentirane eritrocite - tako imenovane shizocite.
Funkcionalna aktivnost trombocitov je namerno motena in ne zahteva posebne študije. Takšna hematološka slika se imenuje mikroangiopatska hemoliza. Ne le pri DIC, temveč tudi pri hemolitično-uremičnem sindromu in trombotični trombocitopenični purpuri;
- čas strjevanja krvi, protrombinski indeks in APTT so kategorizirana kot nezanesljiva merila za DIC. Ti kazalniki odražajo predvsem porabo trombina. Njihova sprememba se pogosto opazi v praksi intenzivne nege zunaj katere koli DIC.
Značilni simptomi sindroma DIC - hipokagulacija in trombocitopenija - se lahko pojavijo pri hemodiluciji (na primer zaradi velike intraoperativne izgube krvi). V tem primeru se diferencialna diagnoza izvaja v skladu z vsebnostjo D-dimera in reakcijo na svežo zamrznjeno plazmo. S koagulopatijo pri redčenju se D-dimer ne oblikuje in 1-2 odmerki sveže zamrznjene plazme praviloma ustavijo krvavitev.
Zdravljenje. Pomanjkanje prepričljivih podatkov o učinkovitosti kateregakoli terapevtskega algoritma v DIC-u spremeni njegovo terapijo v nekakšno umetnost uravnoteženja na robu možnega in nesprejemljivega. Priporočila za zdravljenje DIC so večinoma nejasna in sporna. Izbira nekaterih zdravil - komponent krvi, antikoagulantov ali antifibrinolitikov - omejena s številnimi pogoji in kontraindikacijami. Zato je optimalna taktika zdravljenja v vsakem primeru določena z načelom ex juvantibus, pod stalnim spremljanjem kliničnih in laboratorijskih parametrov.
Glavni cilj zdravljenja DIC je odprava njegovih vzrokov. Ne smemo pozabiti, da je kritična koagulopatija netopljiva, dokler so njeni sprožilni mehanizmi aktivni. V večini primerov je specifična terapija namenjena ohranjanju vitalnih funkcij telesa v obdobju, ki je potrebno za korekcijo primarne patologije (s pomočjo antibiotikov, kirurških posegov itd.).
Transfuzija komponent krvi je indicirana pri nadaljevanju krvavitve in / ali po potrebi s kirurškim posegom. Laboratorijski podatki v tem primeru služijo kot osnova samo za izbiro obsega nadomestnega zdravljenja in spremljanje njegove učinkovitosti. Laboratorijski znaki koagulopatije v odsotnosti (ali po prenehanju) krvavitve so iracionalni razlogi za transfuzije, katerih posledice so v tem primeru slabo predvidene.
Če je število trombocitov pod 50,0-109 / l, se tromboconcentrat daje v odmerku 1 odmerka / 10 kg telesne mase bolnika. Huda oblika anemije (Hb 8 g / dl) služi kot indikacija za transfuzijo rdečih krvnih celic (po možnosti oprano).
Potreba po sveže zamrznjeni plazmi je teoretično utemeljena z očitnim pomanjkanjem plazemskih koagulacijskih faktorjev (tj. Koagulopatije porabe). Za učinkovit odmerek plazme velja, da je 15 ml / kg telesne mase. Treba je ohraniti raven fibrinogena 100-150 mg / dl, vsebina drugih plazemskih faktorjev pa ni nižja od 50% njihove norme. Vendar pa je za razliko od darovalcev trombocitov in eritrocitov dajanje sveže zamrznjene plazme nevarno pri sindromu DIC. Njegova uvedba, kot kažejo klinične izkušnje, lahko podpira ali poslabša obstoječo koagulopatijo.
Antikoagulanti. Ni zanesljivih informacij o pozitivnem ali negativnem učinku antikoagulantov na izid DIC. Pravila takšne terapije torej niso natančno opredeljena. Kljub učinkovitosti antikoagulantov pri nekaterih bolnikih je potrebna posebna previdnost pri predpisovanju, v primeru akutne porodniške patologije, odpovedi jeter ali poškodb centralnega živčevja pa jih je treba opustiti.
Uvajanje heparina je priporočljivo le s klinično očitno trombozo in ne prej kot 4-6 ur po začetku etiotropnega zdravljenja. Njegovi "majhni" odmerki so prednostni - 500 U / h ali 5-10 U / kg / h v obliki konstantne infuzije. Ker se antikoagulantni potencial heparina uresničuje le v prisotnosti antitrombina III, je treba odmerek sveže zamrznjene plazme dati vsakih 2-3 ure. Glede na to se lahko odmerek zdravila poveča na 750-1000 ie / h. Zdravljenje poteka pod nadzorom aPTT. Dvojno povečanje tega kazalnika je dovoljeno.
Antifibrinolitiki v DIC so kontraindicirani, ker povečujejo tveganje za nastanek mikrotromba in srčni napad. Kljub temu se v nekaterih primerih še vedno uporabljajo - po izčrpanju vseh terapevtskih možnosti in nadaljevanju krvavitve. Tak ukrep mora biti nujno podprt z dokumentarnimi dokazi o akutni fibrinolizi (povišane ravni plazmina).
Odmerek aminokaprojske kisline je 5–10 g, podporni odmerek je 2–4 g / h. Aminokaprojska kislina je absolutno kontraindicirana za ventrikularno tahikardijo, hipotenzijo in hipokalemijo.
Zaviralci proteaz (kontrikal, itd.) Se dajejo pri 350.000 do 700.000 ie intravensko enkrat in 150.000 ie vsakih 1-4 ur, vendar pa hemostatični učinek teh megadoz ne potrjuje in njihova uporaba je izjemno neupravičena zaradi izjemno visokih stroškov.
Značilnosti oskrbe bolnikov. Moramo se vzdržati kakršnih koli invazivnih postopkov ali jih nadomestiti z alternativnimi, neinvazivnimi postopki. Tako lahko oksigenacijo in prezračevanje nadziramo s pulzno oksimetrijo in ne z vzorci arterijske krvi. Kadar so invazivni postopki neizogibni, je treba zagotoviti njihovo maksimalno varnost. Kateterizacija centralne vene je najbolje opraviti pod ultrazvočnim vodenjem. Za podaljšano endotrahealno intubacijo so prednostne nizkotlačne cevke za manšete. Topikalna uporaba vazokonstriktorjev (epinefrinska raztopina 1: 100 000) bo zmanjšala tveganje za hemoragične zaplete endoskopske sanacije traheobronhialnega drevesa.